28.01.2020 - MDK-Reformgesetz

Das "Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)" vom 14. Dezember 2019 wurde im Bundesgesetzblatt Nr. 51 vom 20. Dezember 2019 veröffentlicht. Das Gesetz ist  am 1. Januar 2020 in Kraft getreten. Für verschiedene Neuregelungen sind andere Zeitpunkte vorgesehen. Ein Teil ist mit dem Tag der 2./3. Lesung, dem 7. November 2019, in Kraft getreten, für andere Regelungen ist als Zeitpunkt des Inkrafttretens zum Beispiel erst der 1. Januar 2022 vorgesehen.   

Ziel des Gesetzes ist es u. a. die Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) durch eine organisatorische Veränderung zu stärken. Die MDK fungieren als Beratungs- und Begutachtungsdienste der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Darüber hinaus soll die Krankenhausabrechnung durch grundsätzliche strukturelle Änderungen sowie durch die systematische Reduktion strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen weiterentwickelt werden.

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung – MDK

Zukünftig formieren die MDK dann unter der Bezeichnung Medizinische Dienste (MD) und stellen keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr dar, sondern werden unter Beibehaltung der föderalen Struktur einheitlich als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts geführt. Finanziert wird der MDK allerdings auch zukünftig von der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Besetzung der Verwaltungsräte als maßgebliche Entscheidungsgremien der MD wird neu geregelt. Künftig sollen auch Patienten- und Verbrauchervertreter sowie Vertreter der Ärzteschaft und der Pflegeberufe im Verwaltungsrat vertreten sein. Der Verwaltungsrat besteht dann aus 23 Vertretern. 16 Vertreter werden durch Krankenkassen oder ihre Verbände gewählt. 7 weitere Vertreter sollen von den obersten  Verwaltungsbehörden der Länder benannt werden; davon 5 Vertreter von Patienten-, Betroffenen- und Verbraucherschutzorganisationen und 2 – nicht stimmberechtigte – Vertreter auf Vorschlag der Landespflegekammern bzw. Verbände der Pflegeberufe und der Landesärztekammern. Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sind nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar. Der Umstellungsprozess soll insgesamt maximal ein Jahr dauern.

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) organisatorisch gelöst und wie die MD künftig als Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt. Seine Mitglieder sind die einzelnen MD. Diese Umstellungsphase soll nach maximal anderthalb Jahren abgeschlossen sein.

Der MD Bund wird künftig die Richtlinien für die Aufgabenwahrnehmung der MD unter Mitwirkung der MD beschließen.

Bei jedem MD soll zukünftig eine Ombudsperson bestellt werden. So haben Beschäftigte des MD, z. B. bei der Beobachtung von Unregelmäßigkeiten, oder Versicherte bei Beschwerden einen Ansprechpartner.

Krankenhaus
Die Effizienz und die Effektivität der Krankenhausabrechnungsprüfung sollen verbessert werden. Die Anreize für eine regelkonforme Abrechnung sollen gestärkt werden, indem die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses zukünftig den Umfang der zulässigen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bestimmt, die durch die Krankenkassen beim MD veranlasst werden können.

Hierzu wird ab dem Jahr 2020 zunächst eine maximale Prüfquote je Krankenhaus bestimmt, die den Umfang der von den Krankenkassen beauftragten MD-Prüfungen begrenzt. Die Höhe der quartalsbezogenen Prüfquote ist ab dem Jahr 2021 von dem Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen eines Krankenhauses in einem festgelegten Zeitraum abhängig. Ein hoher Anteil unbeanstandeter Rechnungen führt zu einer niedrigen zulässigen Prüfquote. Umgekehrt führt ein hoher Anteil beanstandeter Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote. Grundsätzliche Kritik an der Prüfquote kommt vor allem von den Krankenkassen, weil sie auffällige Krankenhausabrechnungen nur prüfen dürfen, bis die Prüfquote erreicht ist.

Zusätzlich hat ein hoher Prozentanteil an beanstandeten Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung auch negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus.

Immer wieder auftretende strittige Kodier-  und Abrechnungsfragen sollen systematisch reduziert werden. Statt der Prüfung vieler Einzelfälle wird die Prüfung von strukturellen Voraussetzungen der Leistungserbringung in einer krankenhausbezogenen Strukturprüfung gebündelt.

Im Sinne des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ sollen durch die Erweiterung des Katalogs für ambulante Operationen und für stationsersetzende Eingriffe bestehende ambulante Behandlungsmöglichkeiten in den Krankenhäusern besser genutzt und ausgebaut und zugleich der Entstehung eines der häufigsten Prüfanlässe entgegengewirkt werden.

Eine Aufrechnung mit Rückforderungen, die Krankenkassen gegen Krankenhäuser haben bezüglich Vergütungsansprüchen haben, ist nur noch in festgelegten Ausnahmefällen zulässig.

Durch eine bundesweite Statistik soll das Abrechnungs- und Prüfgeschehen transparenter werden.

Krankenkassenwahl

Die bisherige Bindungsfrist für einen Krankenkassenwechsel wird von 18 Monaten auf 12 Monate herabgesetzt.

Studentische Krankenversicherung

Die bisherige Begrenzung der studentischen Krankenversicherung auf 14. Fachsemester wird gestrichen.

Darüber hinaus gibt es noch eine Vielzahl von Einzelregelungen. Sie betreffen z. B. die Geschlechterquote bei Sozialwahlen, Sitzungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, die Verlängerung des Hygieneförderprogramms, die Weiterbildung in der ambulanten fachärztlichen Versorgung sowie den Abbau überschüssiger Finanzreserven von Krankenkassen.