09.10.2019 - Geplantes MDK-Reformgesetz

Am 7./8. November 2019 findet im Bundestag voraussichtlich die 2./3. Lesung des geplanten MDK-Reformgesetzes statt. Der Bundesrat muss dem Gesetz nicht zustimmen. Das Gesetz soll  am 1. Januar 2020 in Kraft treten. Für verschiedene Neuregelungen sind andere Zeitpunkte vorgesehen. Ein Teil tritt mit dem Tag der 2./3. Lesung in Kraft, andere Regelungen zum Beispiel erst am 1. Januar 2022.   


Ziel des Gesetzes ist es u. a. die Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) durch eine organisatorische Veränderung zu stärken. Die MDK fungieren als Beratungs- und Begutachtungsdienste der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Darüber hinaus soll die Krankenhausabrechnung durch grundsätzliche strukturelle Änderungen sowie durch die systematische Reduktion strittiger Kodier- und Abrechnungsfragen weiterentwickelt werden.


Medizinischer Dienst der Krankenversicherung – MDK

Zukünftig formieren die MDK dann unter der Bezeichnung Medizinische Dienste (MD) und stellen keine Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen mehr dar, sondern werden unter Beibehaltung der föderalen Struktur einheitlich als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts geführt. Finanziert wird der MDK allerdings auch zukünftig zu 100 Prozent aus den Beitragsgeldern der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Besetzung der Verwaltungsräte als maßgebliche Entscheidungsgremien der MD wird neu geregelt. Künftig sollen auch Patienten- und Verbrauchervertreter sowie Vertreter der Ärzteschaft und der Pflegeberufe im Verwaltungsrat vertreten sein. Der Verwaltungsrat besteht dann aus 23 Vertretern. 16 Vertreter werden durch Krankenkassen oder ihre Verbände gewählt. 7 weitere Vertreter sollen von den obersten  Verwaltungsbehörden der Länder benannt werden; davon 5 Vertreter von Patienten-, Betroffenen- und Verbraucherschutzorganisationen und 2 – nicht stimmberechtigte – Vertreter auf Vorschlag der Landespflegekammern bzw. Verbände der Pflegeberufe und der Landesärztekammern. Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren Verbänden Beschäftigte sind nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar. Der Umstellungsprozess soll insgesamt maximal ein Jahr dauern.


Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) organisatorisch gelöst und wie die MD künftig als Körperschaft des öffentlichen Rechts unter der Bezeichnung Medizinischer Dienst Bund (MD Bund) geführt. Seine Mitglieder sind die einzelnen MD. Diese Umstellungsphase soll nach maximal anderthalb Jahren abgeschlossen sein.


Der MD Bund wird künftig die Richtlinien für die Aufgabenwahrnehmung der MD unter Mitwirkung der MD beschließen.


Krankenhaus
Die Effizienz und die Effektivität der Krankenhausabrechnungsprüfung sollen verbessert werden. Die Anreize für eine regelkonforme Abrechnung sollen gestärkt werden, indem die Abrechnungsqualität eines Krankenhauses zukünftig den Umfang der zulässigen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bestimmt, die durch die Krankenkassen beim MD veranlasst werden können.


Hierzu wird ab dem Jahr 2020 zunächst eine zulässige Prüfquote je Krankenhaus bestimmt, die den Umfang der von den Krankenkassen beauftragten MD-Prüfungen begrenzt. Die Höhe der quartalsbezogenen Prüfquote ist ab dem Jahr 2021 von dem Anteil der unbeanstandeten Abrechnungen eines Krankenhauses im vorvergangenen Quartal abhängig. Ein hoher Anteil unbeanstandeter Rechnungen führt zu einer niedrigen zulässigen Prüfquote. Umgekehrt führt ein hoher Anteil beanstandeter Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote. Grundsätzliche Kritik an der Prüfquote kommt vor allem von den Krankenkassen, weil sie auffällige Krankenhausabrechnungen nur prüfen dürfen, bis die Prüfquote erreicht ist.


Zusätzlich hat ein hoher Prozentanteil an beanstandeten Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung auch negative finanzielle Konsequenzen für ein Krankenhaus.


Immer wieder auftretende strittige Kodier-  und Abrechnungsfragen sollen systematisch reduziert werden. Statt der Prüfung vieler Einzelfälle wird die Prüfung von strukturellen Voraussetzungen der Leistungserbringung in einer krankenhausbezogenen Strukturprüfung gebündelt.


Um der Entstehung von unnötigen Prüffeldern im Zusammenhang mit der neuen Pflegepersonalkostenvergütung entgegenzuwirken, ist die Prüfung der Abrechnung der tagesbezogenen Pflegeentgelte nicht zulässig.


Im Sinne des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ sollen durch die Erweiterung des Katalogs für ambulante Operationen und für stationsersetzende Eingriffe bestehende ambulante Behandlungsmöglichkeiten in den Krankenhäusern besser genutzt und ausgebaut und zugleich der Entstehung eines der häufigsten Prüfanlässe entgegengewirkt werden.


Eine Aufrechnung mit Rückforderungen, die Krankenkassen gegen Krankenhäuser haben, gegen Vergütungsansprüche, die Krankenhäuser gegen die Krankenkassen haben, ist grundsätzlich nicht zulässig.


Durch eine bundesweite Statistik soll das Abrechnungs- und Prüfgeschehen transparenter werden.




Quelle: Gesetzentwurf der Bundesregierung