14.05.2020 - Corona: Änderung im Begutachtungsverfahren

Das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27. März 2020 ist am 28. März 2020 in Kraft getreten.

Mit dem neuen § 147 SGB XI wird das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, wie es im § 18 SGB XI beschrieben ist, zeitlich befristet an die zurzeit herrschenden Coronabedingungen angepasst.

Keine körperliche Untersuchung

Dabei hat die Vermeidung persönlicher Kontakte höchste Priorität. Deshalb kann die Begutachtung bis einschließlich 30. September 2020 ohne Untersuchung des Versicherten in seinem Wohnbereich erfolgen. Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit kann auf ein Gutachten, welches im persönlichen Kontakt vor Ort erstellt wird, somit verzichtet werden.
Grundlage für die Begutachtung bilden bis zu diesem Zeitpunkt insbesondere die zum Versicherten zur Verfügung stehenden Unterlagen sowie die Angaben und Auskünfte, die beim Versicherten, seinen Angehörigen und sonstigen zur Auskunft fähigen Personen einzuholen sind.

Keine Wiederholungsbegutachtungen

Bis einschließlich 30. September 2020 werden auch keine Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst (MD) oder anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern empfohlen wurde.

25-Arbeitstage-Frist ausgesetzt

Die Frist, in welcher dem Antragsteller die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen ist, ist bis einschließlich 30. September 2020 unbeachtlich. Allerdings ist einem Antragsteller, bei dem ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.

Dringlicher Entscheidungsbedarf

Mit Datum vom 27. März 2020 hat der GKV-Spitzenverband bundesweit einheitliche Kriterien für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs nach § 147 Abs. 3 SGB XI herausgegeben. Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf in diesem Sinne liegt  vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist zum Beispiel der Fall bei Vorliegen eines Erstantrages auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI oder auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.

Ob ein dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, entscheidet die Pflegekasse und informiert den Medizinischen Dienst bei Auftragserteilung.

Diese Regelungen  gelten für Anträge auf Pflegeleistungen, die zwischen dem 1. Februar 2020 und dem 30. September 2020 gestellt werden.